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Anrede

Akad. Titel

Vorname Nachname *

Der Therapieplatz ist

Ich suche für

Meine Tochter (minderjährig)

Meinen Sohn (minderjährig)

Mein Kind (minderjährig)

Beziehung zur Person

Vorname Nachame

Telefonnummer

Geburtsdatum

Straße und Hausnummer

Adresszusatz (optional)

PLZ

Stadt

Bundesland

Land

Art der Versicherung

Privat versichert

Gesetzlich versichert

Gesetzlich versichert mit privater Zusatzversicherung

HInweis:

Versicherung

Versicherungsnummer

Beihilfeberechtigt

Bitte kreuzen Sie „Ja“ an, wenn Sie, bwz. die versicherte Person Beamter/Beamtin, Beamtenanwärter/in oder Pensionär/in (ehemalige/r Beamte/r im Ruhestand) sind.

Vertretungsvollmacht liegt vor

ja

nein

Vertretungsvollmacht übermitteln

Betreff *

Es bestehen aktuell *

keine Gedanken an Selbstverletzung

Gedanken an Selbstverletzung

Wichtiger Hinweis bei akuter Krise:

Ich möchte weitere Angaben machen:

Bezüglich der Therapie

Zum Ort oder Umkreis der Suche

Aufgrund besonderer Anforderungen

Bezüglich der Art der Kommunikation

Medizinische Abklärung

Mögliche körperliche Ursachen wurden ärztlich abgeklärt

Mögliche körperliche Ursachen wurden bisher nicht ärztlich abgeklärt

Besondere Anforderungen:

Mobilität

Sensorische Anforderungen

Sprachliche Anforderungen

Angaben zur Therapie

Ich hatte bisher noch keine Therapie

Aktuell befinde ich mich in Therapie

Klinikaufenthalt aktuell oder in Kürze

Warum möchten Sie Ihre aktuelle Therapie wechseln?

Umzug

Wechsel des Therapieverfahrens

Therapeutische Passung

Beendigung durch Therapeut*in

Welche Behandlungsformen kommen in Frage?

Präsenztherapie (vor Ort)

Online-/Videotherapie

Telefontherapie

Es bestehen

keine Gedanken an Selbstverletzung oder Selbstschädigung

selten oder manchmal Gedanken an Selbstverletzung

häufiger Gedanken an Selbstverletzung oder sogar eine konkrete Absicht, sich selbst zu schaden

Gestellte Diagnose und Empfehlung

In welchen Fachrichtungen wurde dies abgeklärt?

Atuelle Diagnose/n:

Atuelles Therapieverfahren:

Welche Problematik liegt vor, bzw. besteht schon eine Diagnose. (optional)

Das Therapieverfahren

ist vorgegeben

ist gewünscht

Therapy Form

Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (TP)

Kognitive Verhaltenstherapie (VT)

Psychoanalyse (PA)

Systemische Therapie (ST)

Gewünschtes Therapieverfahren

Verhaltenstherapie

Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

Psychoanalyse

Systemische Therapie

Ich möchte in eines dierser Therapieverfahren wechseln:

Seit wann bestehen die Beschwerden:

Steht Ihre aktuelle Belastung mit einem bestimmten Ereignis in Verbindung?

Bekannte Diagnose/n:

Mobilität:

Unterstützung beim Zugang hilfreich

Barrierefreier Zugang erforderlich

Aufzug erforderlich

Nur kurze Wege möglich

Sensorische Einschrängungen:

Hörbeeinträchtigung

Sehbeeinträchtigung

Hörbeeinträchtigung:

Langsames, deutliches Sprechen ist notwendig

Ich nutze technische Hilfsmittel (z. B. Hörgerät)

Hinweis zum Wechsel der Therapie:

Hinweis zur Hörbeeinträchtigung:

Sehbeeinträchtigung:

Materialien in großer Schrift benötigt

Unterstützung bei der Orientierung hilfreich

Keine verwenden von visuellen Materialien

Hinweis zur Sehbeeinträchtigung:

Für eine Behandlung ist eine andere Sprache

erforderlich

von Vorteil

Fremdsprache/n

Bereich der aktuellen Problematik

Niedergeschlagenheit & Erschöpfung

Ängste, Panik & Zwangsgedanken

Stress, Überlastung & belastende Erlebnisse

Belastendes Konsumverhalten

Gefühle, Selbstwert & starke Reaktionen

Beziehungen, Familie & Nähe

Körper, Schlaf & Essen

Kunden Signatur

E-Mail Adresse

Bitte geben Sie die E-Mail-Adresse an, die künftig für die Kommunikation verwendet werden soll.

Kommunikation SRS kein Feld Dvoll

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E-Mail

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